【履职情况】

  （一）分类查明骗保方式，完善证据体系。该案参与人数多，链条长，案情复杂，为夯实证据基础，侦查阶段，公安机关商请检察机关提出意见。围绕涉案护理院存在的“空挂床”“假住院”等多种骗保行为，检察机关建议公安机关将一人多次报销，同单位或同区域多人报销等异常情形列为排查重点，通过核实诊疗记录，查明骗保手段；针对冒充执业医师骗保的行为，建议公安机关聚焦涉案人员主体身份、虚假诊疗行为、诊疗记录，结合护理院及医保结算系统数据、电子交易记录等证据锁定犯罪行为；对于涉及医保政策、责任审计等复杂专业问题，建议公安机关及时商请医保、审计等部门出具认定意见，并依据涉案人员的诈骗手段、层级分工，分类审计骗保金额，准确核算医保基金损失，厘清具体责任。

  （二）强化诉讼监督，依法追诉漏犯。审查起诉阶段，检察机关通过细致审查医保结算数据、资金流水、虚假病历等书证，结合证人证言、被告人供述和辩解等言词证据，深度挖掘监督线索，全面排查是否存在漏犯等情况，发现郭某霞等医务人员存在参与医院骗保的行为，精准锁定漏犯。经依法追诉，郭某霞等6人均获法院有罪判决。

  （三）全力追赃挽损，最大限度挽回基金损失。检察机关加强与公安机关的协作配合，把追赃挽损工作贯穿案件办理全过程和各环节，综合运用责令退赃退赔、财产性强制措施等多种手段追赃挽损。通过全面甄别涉案财物的来源与性质，对办案中发现的价值1000余万元的自建楼项目（系使用涉案资金建设），检察机关及时督促公安机关采取查封措施，确保涉案财物优先用于履行退还医保基金义务，做到应追尽追、追缴到位。

  【典型意义】

  定点医疗机构是参保群众获得基本医疗服务的主要场所，是医保基金使用的重要主体，是促进医疗、医保、医药协同健康发展的关键环节。但个别定点医疗机构人员却利用国家医保惠民政策大肆骗取医保基金，严重损害医保基金安全和人民群众利益，影响医疗保障制度的长远发展和社会稳定。办理此类定点医疗机构组织骗保案件，应当坚持依法从严惩治的总基调，加强对医保骗保犯罪组织者、领导者和管理人员的打击，依法从重处罚，有效发挥刑罚的惩治和震慑作用。本案中医疗机构管理决策者利用经营的定点医疗机构，指使医务工作人员虚构医疗事实骗取医保基金，犯罪数额特别巨大，受到司法严惩。同时，要强化行刑衔接，形成监管合力，对涉案医疗机构可以采取依法吊销其营业执照等行政处罚措施。

  案例二陈某连等人诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得案——依法全链条惩治“回流药”骗保犯罪

  【关键词】

  医保骗保 回流药 诈骗罪 掩饰、隐瞒犯罪所得罪 全链条惩治

  【基本案情】

  被告人陈某连，男，无业。

  被告人王某坤，男，无业。

  其余被告人基本情况略。

  2020年起，陈某连等人在上海多地先后联系多名参保人，商议并形成长期收贩药合作关系。陈某连明确特定药品清单，指使20余名参保人持本人或他人医保凭证到多家医院虚假就医，开具指定药品后由陈某连收购并通过物流快递等方式转卖给河南省周口市王某坤等人，谋取非法利益。经查，陈某连等人共骗取医保基金人民币140余万元。

  另查明，2023年4月至2024年5月，王某坤等人在河南省周口市分别租用办公室、仓库，通过伪造印章、授权书等，冒用河南某医药有限公司的名义，非法收购骗保药品并对外销售，涉案金额达人民币1500余万元。

  2023年10月8日，上海市公安局徐汇分局对该系列案立案侦查。2024年4月起，上海市徐汇区人民检察院以陈某连等30人犯诈骗罪、王某坤等11人犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪分别向上海市徐汇区人民法院提起公诉。上海市徐汇区人民法院对陈某连等30人以诈骗罪分别判处有期徒刑十三年六个月至有期徒刑八个月不等，各并处罚金，对王某坤等11人以掩饰、隐瞒犯罪所得罪分别判处有期徒刑五年三个月至有期徒刑八个月不等，各并处罚金。

  【履职情况】

  （一）加强协作配合，夯实证据基础。公安机关启动重大疑难案件听取意见机制，商请检察机关提出意见，及时收集和固定代配药清单、处方、监控录像等可以证明实施骗保行为的核心证据，准确区分自用药品和骗保药品，并对医保基金损失进行审计，查明诈骗数额。

  （二）强化数据赋能，全链条精准打击。为全链条精准打击追查骗保犯罪，在医保部门的协同配合下，检察机关建构医保欺诈骗保数据模型，对涉案360余个异常医保账户所涉27万余条医保结算数据进行筛查、比对、碰撞，从异常数据中深挖漏犯线索，追诉共同骗保犯罪人员。为查明药品流向，检察机关全面梳理资金流向、物流数据等信息，挖掘出盘踞河南的收药团伙11人，协同公安机关对该收药团伙收购、转售药品的线索进行梳理，聚焦“开药——收药——销售”全流程对“回流药”骗保犯罪进行全链条打击，依法对涉嫌犯罪的王某坤等人逮捕和起诉。

  （三）依法分层分类，确保罪责刑相适应。该案涉案人员众多，为全面准确贯彻宽严相济刑事政策，检察机关在坚持依法严惩的基础上，根据犯罪的事实、性质、情节、危害程度以及在共同犯罪中的地位、作用等区别对待，依法处理。对长期从事医保诈骗的20余名“药头”“药商”“职业骗保人”依法从重提出量刑建议，“药头”陈某连被判处有期徒刑十三年六个月，并处罚金，剥夺政治权利。对犯罪数额不大、犯罪情节轻微并主动退赃退赔的3名涉案人员，检察机关组织召开听证会接受监督，依法对其作出不起诉决定，并落实行刑衔接机制，由医保部门依法作出行政处罚。同时，检察机关联合公安机关、人民法院积极开展追赃挽损工作，扣押、冻结涉案资金人民币68万余元，督促骗保人员退缴违法所得人民币114万余元，全力挽回医保基金损失。